Çocukların en sık çocuk doktoruna başvuru nedeni ateş yüksekliği ve öksürüktür. En sık ateş yüksekliği nedeni ise de üst solunum yolu enfeksiyonu dediğimiz nezle, grip, farenjit, bedemcik iltihabı (tonsillit) gibi hastalıklardır. Bu hastalıklarda solunum yolunun üst kısmı yani akciğerle devam eden hava yolunun başlangıcını ilgilendirmektedir.
Bu nedenledir ki çocukluk çağında en sık acil sağlık sorunu nedeni üst (burun, boğaz, gırtlak) ve alt solunum yolu (akciğer) hastalıklarıdır. Aynı zamanda sürekli sağlık sorunu nedeni de solunum yollarıdır. Örneğin alerjik rinit (tıbbi sözlükde alerjik rinit olarak geçer, halk arasında saman nezlesi, bahar nezlesi…olarak bilinir), sinüzit, yineleyen larenjit (krup) bunlardan başlıca sürekli yada yineleyen üst solunum yolu hastalığıdır. Ancak bunların hayati tehdit edici boyutu yoktur ve çocuğun sağlığını, yaşam kalitesinin az miktarda bozar. Ancak çocuklarda kronik (müzmin ve yineleyen anlamına kullanılır) öksürük ve hırıltılı (hışıltılı) nefes alma en sık ve en önemli solunum yolu şikayetidir. İşte bu yakınmalar gerçekten çok ciddi akciğer hastalıklarına işaret edebilir. Ancak alt solunum yolu dediğimiz akciğer hastalıklarına ait bazı bulgular da üst solunum yolu kaynaklı olabilir. Çünkü burun ucundan akciğerin bronşlarının sonuna kadar olan havanın geçtiği yer basit tanımıyla tek bir boru gibidir. Bu borunun bir bölgesindeki rahatsızlık diğer bölgelerini de ilgilendirir. Mesela kronik sinüziti olan bir çocukda kronik gece öksürükleri olabilir veya alerjik nezlesi olan bir çocukda boğaz arkasına akıntı ile öksürükler olabilir. Ancak alerjik saman nezlesi olan bir çocukda aynı zamanda astım ihtimali yüksektir ve bu kronik öksürük astıma da bağlı olabilir. Bu nedenle her öksürük de mutlaka akciğer hastalığına işaret etmeyebilir. Ancak bebek ve küçük yaştaki çocuklarda görülen bronşiolit ve daha sonra görülen astım da sadece kronik öksürük ile çıkabilir veya hırıltılı solunum ile karşımıza gelebilir. Bu nedenle hırıltılı nefes alıp vermesi olan bir çocuk hem üst hava yolu hem de akciğer dokusu ve bronşları açısından geniş perspektifde yaklaşım yapılarak değerlendirilmelidir
Çocuklarda hırıltı neden olur?
Erişkinde de hırıltı kronik bronşit ve astım en önemli bulgusu olmakla birlikte çocuklara göre oldukça az görülür. Gerçekten çocuklarda hırıltı nefes alıp verme özellikle 6 aydan itibaren görülen sık bir yakınmadır. Bazı anneler bunu “çocuğumu göğsüme değdirince yada sırtını elleyince kedi mırıltısı gibi bir ses yada cızıltı geliyor” diye tanımlar.
Çocuklarda hırıltılı nefes alıp verme sıklığı büyüklere göre bebeklikde ortalama 15 kat, okul öncesi dönemde 10 kat, okul dönemimde 5 kat daha fazladır. Çocuklarda bu kadar sık görülmesinin en önemli nedeni çocukların bronşlarının yada uç bronşlar dediğimiz bronşiollerinin büyüklere göre çapının çok dar olmasıdır. Bu nedenledir ki aşağıda anlatacağımız nedenlerle oluşan bronş(iol) çağındaki daralma miktarı çocuk ve erişkinde aynı birimde olmasına rağmen çocuğun bronş(iol)undaki daralma izafi (görceli) olarak daha fazla olmakta ve nefes alırken ve veririken havanın zorlanarak geçmesine neden olmaktadır. Mesela bronşiolit (çocukluk çağı bronşiti) olan bir çocukda nezle, grip yapan virüsler gibi virüsler bronş(iol)lara iner. Orada bronş(iol) duvarında yaptığı iltihap 1 milimetre (mm) kalınlığında iltihaba neden olur. Bu çocukda da büyüktede aynı kalınlıktadır. Ancak bu 1 mm kalınlaşma çocuğun bronş(iol)unun çapını % 50 daraltırken, büyük insanın bronşunu % 25 daraltır. Çap daralması akımı kare katı olarak etkilediğinden hava geçişindeki zorlanma tahmini olarak % 200 fazla olacaktır (Şekil 1).
Tabiki bronş(iol) da iltihabi bir balgam artışı da olacağından zorlanarak giren çıkan hava ıslık sesine benzer bir sesin çıkmasına neden olmakta, balgamı yerinden oynatmakta (bir bakıma fokurdatmakta) ve bu kulağımıza hırıltı yada hışıltı olarak gelmektedir. Tabi ki bu arada zor giren ve çıkan hava oksijen alımını azaltacağı için beyin tarafından idare edilen bir mekanizma ile çocuk otomatik olarak daha sık nefes almak isteyecek ve bu da sık soluma olarak gözlenecektir. Anne ve babalar bu nedenle hırltılı nefes alma duyduklarında çocuklarının sık nefes aldığını tarif ederler. Eğer ebeveyn soluma sayısına dikkat etmemişse bile asla gözden kaçmayacak bir bulguyu fark eder. Bu bulgu “nedenini bilmedikleri ve daha önce görmedikleri şekilde çocuğun karnının sık sık inip kalktığı, sanki çocuk karnından soluyor gibi” olduğudur. Ancak her ne olursa olsun hırıltılı nefes alıp veren bir çocukda balgam artışı, iltihap, bronşlarda kasılma yada yabancı cisim gibi bronşları daraltarak hava geçişini engelleyen bir durum vardır.
Çocuklarda hırıltılı nefes almanın bulguları nelerdir?
Yukarıda anlatıldığı gibi hırıltılı nefes alıp verme nedeni bronş(iol)larda bir tıkanma olduğu için zor nefes alma sonucu çıkan bütün bulgular görülebilir. Ayrıca çocuk yeterli nefes alamadığı ve beslenince bu sıkıntısı arttığı için huzursuzdur. Aynı nedenlerle halsizdir. Ancak yaş büyüdükçe bu ek bulgular daha az görülür.
• Birinci olarak nefes sayısı artar.
• Çocuk öncelikle daha çok hava ve oksijen alabilmek için burun kanatlarını açar. Bu çocuklarda her nefes almada burun kanatlarında açılma ve oynamalar görülür. Normal şartlarda nefes alma zorluğu ve hırıltının olmadığı durumlarda burun kanatları nefese katılmaz.
• Aynı zamanda çocuk daha güçlü nefes almak için solunum kasları dediğimiz diafram, kaburga arası kaslar, boyun kasları vb daha güçlü ve hızlı kasar. Bunun sonucunda o kasların olduğu yerlerde göğüs içine doğru bir çekilme olur. Bu sternum (iman tahtası) üstünde, göğüs duvarında, sırtta alt bölgelerde belirgindir.
• Alınan ve verilen nefesdeki havanın asıl zorlanması nefes verirken olur. Bunun nedeni nefes kaslarının bu dönemde daha az çalışmasıdır. Bu nedenle hırıltı daha çok nefes verirken olur. Bunu anne tarafından cızıltı şeklinde, ağzından gelen nargile sesi şeklinde, göğsü elleyince kedi mırıltısı şeklinde olabilir.
• Bazen ise horultu şeklinde olabilir. Ancak yukarıda belirtildiği gibi bazen üst solunum yolu kaynaklı sesler de hırıltı ile karışabilir. Bu nedenle özellikle küçük bebek ve çocuklarda iyi bir üst solunum yolu ve akciğer muayenesi yapmak gerekir. Dikkatli bir çocuk doktoru solunum sayınsında artışı, bahsedilen çekilmeleri, akciğeri dinleyince kulaklıktan gelen ıslık sesini (sibilans denir) fark edebilir. Yalnızca bebeklerde eğer özellikle huzursuza solunum seslerini değerlendirmek zor olabilir ve ustalık isteyebilir.
Çocuklarda hırıltı nedenleri nelerdir?
Çocuklarda bronş daralmasına akciğerin bir bölümünü yada tüm bronşları ilgilendiren daralmalar hırıltı yapabilir. Bu neden genellikle bronşun içinden kaynaklanan mikrobik olan yada olmayan iltihabi nedenlerdir. Bunların başında çocuklarda en sık 6 ay ile 3 yaş arasında görülen bronşiolit gelir. Küçük çaplı bronşların sıklıkla virüsler tarafından iltihabıdır.
Çocukların yaklaşık % 10 u ilk 3 yaşda en az bir kez bronşiolit geçirir. Bunlardan yaklaşık % 30’ u bir kez daha geçirir. Bu çocuklarda önce virüsün yaptığı üst solunum yolu enfeksiyonu olan nezle ve grip bulguları görülür arkasından sıkışarak hırıltılı nefes alıp vermeleri gözlenir. Ancak niçin 100 tane nezle veya grip geçiren çocuktan 10 tanesi bronşiolit geçirmektedir. Bu sorunun yanıtı çok iyi bilinmemektedir. Ancak bu gün için düşünülen cevapların başında bu çocukların bronşiol çaplarının enfeksiyon geçirmeyen akranlarına oranla daha dar olduğu gelmektedir. Ayrıca bronşiolit geçiren çocukların enfeksiyon etkeni virüse karşı aşırı bağışıklık yanıtı verdiği yada aksine az bağışık yanıt verdiği için etkenin uzun süre bronşiolde kaldığı iddia edilmektedir. Ancak yadsınmayacak oranda bu çocuklarda ailesel bir alerjik hastalık yatkınlığı da olabilir. Erken çocukluk döneminde bu saptanamayabilir. Gözde tutulması gereken bir ayrıntı yapılan çalışmalarda astımın ilk bulgusunun % 70 oranında ilk 5 yaşta başladığıdır. Yani bu geçirilen bronşiolit astımın ilk atağı da olabilir. Yineleyen bronşiolit tablosu bu 3 neden açısından riskin olduğunu gösterir. Ancak yineleyen bronşiolit veya hırıltılı solunum yakınmasının olduğu durumlarda bu 3 ana neden yanında kistik fibrozis gibi doğuştan gelen akciğer hastalıkları, doğumsal akciğer anomalileri, mideden yemek borusuna oradan da akciğere olan kaçakların olduğu (gastroözafageal reflü) diğer bir çok hastalık da ayırt edilmelidir (Şekil 2).
Geç çocukluk döneminde ise özellikle 3 yaş üstündeki çocuklar için basit bronşolit oldukça az oranda görülür. Bu nedenle yineleyen hırıltılı nefes alma, bronşiolit yada bronşit durumunda bu yaş grubunda mutlaka astım ilk düşünülmelidir. Hele bu ataklar sırasında kullanılan bronş genişletici ilaçlar fayda ediyorsa bu ihtimal daha da artar. Ancak yinede bağışıklık sistemi eksiklikleri, gastroözafageal reflü (mideden yemek borusuna asit vb kaçağı), fıstık, kalem kapağı gibi yabancı maddedelerin bronşlara kaçırılması gibi durumlar da akla getirilmelidir. Bazen bu hastalarda bronşlarda kitle, dışarıdan bası ile daralmalara da hırıltı nedeni olabilir.
Tüm yaşlarda ülkemiz gibi gelişmekte olan bir toplumda kronik öksürük ve hırıltı durumunda tüberkülöz olmadığı kanıtlanmalıdır.
Çocuklarda her hırıltı astım anlamına mı gelir ?
Yukarıda da belirtildiği gibi çocuklarda hırıltılı nefes alıp vermenin bir çok nedeni vardır. En sık nedenin özellikle 3 yaş üstünde astım olması veya ilk bulguların yüksek oranda 5 yaş altında başlamasına rağmen astım demeden önce çocuğun bulgularının niteliği, tekrar durumu ve tedavi yanıtı gibi klinik bulgularla, benzer hastalık yapan nedenlere ait laboratuar testleri yapıldıktan sonra astım olup olmadığına karar verilmelidir. Bazen 6 aylık bir çocukda geçirilmiş bir bronşiolit 1-3 ay süren bronş aşırı duyarlılığı yaparken, bazen de 8 yaşında bir çocuk da mikoplazma dediğimiz enfeksiyon etkenleri astım benzeri bulgulara neden olabilir. Bu nedenle her hırıltılı nefes alıp verme astım anlamına gelmez. Ancak problemin devam veya yineleme gösterdiği durumda bir çocuk alerji yada çocuk solunum uzmanının bulunduğu merkeze başvurulması şiddetle önerilir. Burada yapılacak ayırıcı tanı (basit tabiriyle elekten geçirme) dan sonra tanının konulması, tedavinin başlanması ve uzun süreli izlem planı yapılması mümkün olur. Daha sonra aynı merkezin yöntemi altında bir çocuk hekiminin hastayı izlemesi mümkün olur.
Çocuklarda bronşit olur mu?
Çocuklarda erken yaş grubunda (özellikle 3 yaş altında) küçük bronşların (bronşioller) iltihabı söz konusudur. Bu durumda bronşioller enfeksiyon etkeni, bronşiol hücre dökülmesi, iltihabı şişme ile kısmen tıkalıdır. Ancak 3 yaş üstünde broşiolit görülme sıklığı azalır. Bronşit ise çok özel enfeksiyon etkenleri (mikoplazma, klamidya vb) dışında pek görülmez.
Hatta bir çocuğun bu yaşta yineleyen bronşite sahip olması da oldukça nadirdir. Erken yaş grubunda ise (3 yaş altında) neden enfeksiyon bile olsa çocuğun bronşiolit geçirdiği hırıltılı nefes alma atakları tekrarlıyorsa mutlaka yukarıda bahsedilen nedenler ayırt edilmeldir. Hiçbir çocuk çok büyük ihtimalle altta bir neden olmadan ilk 3 yaşda 2-3 ün üstünde bronşiolit geçirmez. 3 yaşından sonra ise hiç geçirmez. Ancak özel bronşit (bronşiolit) etkeni olan mikroplarla (mikoplazma… vb) enfeksiyonların geçirilmesi, astım yada sigara ve diğer zararlı solunan gaz veya dumana maruziyet durumunda bronşit söz konsudur. Ayrıca bazen çok ciddi ve uzun sürmüş viral akciğer hastalıkarında bronşit tablosu görülür. Ancak bir enfeksiyon sonrası hassasiyet artışıdır ve tekrarlamalar pek söz konusu değildir. Bu nedenle çocukluk döneminde (3 yaş altı yada üstü) yineleyen bronşit diye bir durum aksi ispat edilinceye kadar söz konusu OLMAMALIDIR. Altta bir neden aranmalıdır. Hele bir neden aranması yapılmadan yineleyen antibiyotik, öksürük şurubu veya benzeri ilaçların sürekli kullanılması uygulaması OLDUKÇA YANLIŞ tır. Bu uygulama sık antibiyotik kullanımı ile alerjik duyarlılığın artışına neden olacak, öksürük şuruplarında bronş genişleticiler olduğu için şikayetlerin geçiştirilerek teşhisin gecikmesine neden olacaktır. Ancak her iki ilaç grubu bir çocuk alerji veya bir çocuk solunum uzmanı gözetiminde kullanılabilir. Sonuç olarak ÇOCUĞUNUZA YİNELEYEN BRONŞİT TEŞHİSLERİ KONULUYORSA ASTIM OLABİLECEĞİ UNUTULMAMALIDIR.
Çocuklarda alerjik bronşitin karşılığı nedir?
Astımın iki ayrı özelliği vardır. Bunlardan birincisi alerjik olup olmamasıdır. Çocukluk çağı astımında % 50-80 arasında alerji saptanır. Ancak astımın asıl önemli olan astımlı çocuğun küçük ve orta çaplı bronşlarında mikrobik olmayan kronik iltihaba bağlı bir aşırı duyarlılık reaksiyonu vardır.
Bu bronş her çevresel uyarana (en sık nezle, grip gibi viral enfeksiyonlar ve ayrıca sigara dumanı, ısı değişiklikler, …) hızlı bir bronş kasılması ile cevap verir. Ancak bu iltihabı olayın mutlaka alerjik olması gerekmez. Eğer bir çocuğa yapılan alerji deri testleri veya kan testleri ile saptanmış bir alerjen varsa ve bu klinik bulgularla uyumlu ise alerjik astımdan bahsedilir. Belki “alerjik bronşit” de denilebilir ancak bu astım tanımı için kullanılacak yeterli bir terim değildir. Maalesef bir çok çocuk hekimi bunu kullanmaktadır.
Bunun ısrarla kullanılmasının nedeni “astım” tanısı duymaktan irkilecek aileye iyi yönde ruhsal bir destek vermektir. “Astım” tanısı duyan aile yıkılmakta, ancak “alerjik bronşit” terimini duyan aile ise o kadar olayı önemsememektedir. Eğer yeterince aileye bilgi ve eğitim verilirse hem aile hastalığa karşı soğukkanlı yaklaşabilmektedir. Hem de hastalığın önemini bildiği için daha iyi tedavi izlemi yapılabilmektedir. Bu nedenle alerjik bronşit tanımının astım yerine kullanıldığını bilmek gerekir. Ancak bu terim astım için uygun değildir
Çocuklarda hırıltılı nefes alma durumunda ne zaman ve hangi doktora başvurmak gerekir ?
Buraya kadar anlatıldığı gibi hırıltılı nefes alıp vermesi olan bir çocuk mutlaka hekime başvurmalıdır. Bu tabiki acil bir başvuru olacaktır. İlk atak tedavi edildikten sonra 3 yaş altındaki bir çocuk için bronşiolit ön planda söz konusudur. Bu yaş grubunda eğer 3 kez ve üstünde hırıltılı nefes alma atağı olan yada bir atağı 2 haftadan fazla sürmüş olan çocuklar mutlaka bir çocuk alerji veya çocuk göğüs hastalıkları uzmanınca görülmelidir. Ancak yineleme söz konusu değilse bu hasta bir çocuk uzmanı tarafından izlenebilir. Bu yaş grubundaki hırıltılı nefes alma atakları çoğunlukla selim seyirlidir ve geçer. 3 yaş üstünde başlayan hırıltılar ise daha çok tekrarlama ve uzun süre devam eğilimindedir. Hele 6 yaş ve üstünde hırıltılı nefes alma yakınması varsa astım olasılığı en yüksek olan çocukları oluşturur. Bu nedenle 3-6 yaşa arasında başlayan hırıltılı nefes alma yakınmalarında şiddetle astım ayrılmalıdır. Tabiki aynı hırıltılı nefes almaya neden olan bir çok durum vardır ki bu nedenle çocuk alerji yada çocuk göğüs uzmanına başvuru önerilir. Çocuğun tüm hastalıkları ve gelişimi erişkinden farklı olduğu için yenidoğan döneminden 17 yaş bitimine kadar tüm çocuklar çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanınca görülmelidir. Hastalık konusunda tam bir teşhis koymak içinse çocuk alerji yada çocuk göğüs uzmanına hasta çocuk hekimi tarafında gönderilmelidir. Çünki doğru teşhis, uygun tedavi, uygun ilaç kullanım tekniği, düzenli izlem ve bunları sağlamak için yapılacak aile eğitimi hastalığın akibetini şüphesiz biçimde iyi yöne sevk edecektir.
|
|
